Questionnaire médical du plongeur

Comment remplir le questionnaire

1. Téléchargez et ouvrez le PDF complet de trois pages.
2. Lisez attentivement chaque question et répondez honnêtement.
3. Signez et datez la déclaration du participant à l’endroit indiqué.
4. Si le formulaire vous demande d’obtenir une autorisation médicale, apportez les trois pages à un médecin.
5. Présentez le formulaire rempli et toute autorisation médicale requise pour votre activité de plongée.

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Quand l’autorisation d’un médecin est-elle requise ?

Si vous répondez NON aux 10 questions de la page 1, le formulaire indique qu’une évaluation médicale n’est pas requise ; vous devez néanmoins signer et dater la déclaration du participant.

Si vous répondez OUI aux questions 3, 5 ou 10 de la page 1, ou OUI à l’une des questions de la page 2, le formulaire exige une évaluation médicale et l’autorisation d’un médecin avant de participer à un cours de plongée.

Remarques importantes pour votre sécurité

• Si vous êtes enceinte ou tentez de le devenir, ne plongez pas.
• Si vous vous sentez malade ou pensez avoir une maladie contagieuse, ne participez pas aux activités de plongée.
• Si vous avez des inquiétudes concernant votre aptitude à plonger qui ne figurent pas sur le formulaire, consultez un médecin avant de plonger.
• Le parent ou le tuteur doit signer pour un participant mineur.
• Ultra Marine Divers peut demander une autorisation médicale lorsqu’un problème de santé ou de sécurité l’exige.

Vos informations médicales restent confidentielles

Le site Internet ne vous demande pas de saisir ni d’envoyer vos réponses médicales en ligne. Téléchargez le formulaire et remplissez-le en toute confidentialité. Veuillez ne pas envoyer de documents médicaux inutiles par le formulaire de contact public.

Si vous ne savez pas exactement ce qui est requis, contactez-nous avant votre plongée. Nous vous expliquerons l’étape suivante sans vous demander de publier des informations sensibles sur le site Internet.